PML u pacjenta leczonego kwasem fumarowym

Listy Kwas fumarowy jest uważany za skuteczny i bezpieczny w leczeniu łuszczycy pospolitej1 i jest dopuszczony do stosowania w Niemczech. Zdiagnozowaliśmy progresywną wieloogniskową leukoencefalopatię (PML) u 74-letniego mężczyzny, który otrzymał monoterapię z powodu łuszczycy z doustnym kwasem fumarowym przez 3 lata (2007 do 2010) w dawkach do 120 mg fumaranu dimetylu i 95 mg fumaranu monoetylowego , każdy wzięty dwa razy dziennie. Pacjentka miała łuszczycę od ponad 5 lat i była leczona miejscowo glikokortykosteroidami (od stycznia do maja 2005 r.) I doustnie acytretyną (maksymalna dawka 50 mg raz na dobę, od maja 2005 r. Do czerwca 2006 r.) I metotreksatem (maksymalna dawka 22,5 mg raz w tygodniu, od lipca 2006 do lipca 2007). W lipcu 2010 r. Rozwinęła się postępująca afazja sensoryczna. Rezonans magnetyczny (MRI) mózgu (patrz rys. S1 w Dodatku Aneks, dostępny z pełnym tekstem tego listu), badania neuropatologiczne próbek mózgu uzyskane pod czas biopsji (ryc. S2 w dodatku uzupełniającym), a wyniki pozytywne w testach reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) dla wirusa JC w płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF) (90 kopii na mililitr) i tkanki mózgowej (88 800 000 kopii na mikrogram DNA) doprowadziły do rozpoznania PML.
Rysunek 1. Rycina 1. Liczba leukocytów i limfocytów podczas leczenia kwasem fumarowym, w momencie rozpoznania PML i IRIS oraz podczas obserwacji. Zacieniony obszar wskazuje okres obróbki kwasem fumarowym. IRIS oznacza zespół zapalnej rekonstytucji immunologicznej i postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię PML.
Różnicowa morfologia krwi ujawniła stopień 3 limfocytopenii (ryc. oraz tabele S1 i S2 w dodatkowym dodatku). Analiza retrospektywna wykazała, że limfocytopenia osiągnęła stopień 3 w ciągu roku po rozpoczęciu leczenia kwasem fumarowym. Chociaż zaleceniem producenta było przerwanie leczenia kwasem fumarowym u pacjentów z ciężką limfocytopenią, leczenie kon tynuowano u tego pacjenta aż do momentu rozpoznania PML 2 lata później.
Przed wykluczeniem limfocytopenii związanej z kwasem fumarowym jako prawdopodobnej przyczyny niedoboru odporności wykluczyliśmy inne przyczyny niedoboru odporności i raka. Immunofenotypowanie cytometrii przepływowej krwi obwodowej i aspiratu szpiku kostnego nie ujawniło żadnego zespołu mielodysplastycznego. Testy na markery guzów paranowotworowych były negatywne, a obliczone tomograficzne badania klatki piersiowej, brzucha i miednicy były prawidłowe. Testy PCR na CSF pod kątem wirusów neurotropowych były negatywne, podobnie jak wyniki testów na HIV. W chwili rozpoznania jedynym lekiem przyjmowanym przez pacjenta była tamsulosyna w leczeniu przerostu prostaty.
Po zdiagnozowaniu PML w sierpniu 2010 roku, kwas fumarowy został przerwany i rozpoczęto leczenie meflochiną i mirtazapiną.2 W ciągu 5 tygodni rozwinął się zespół zapalny rekonstrukcji immunologicznej (IRIS), objaw iający się pogorszeniem klinicznym i wykrytym w obszarach polepszenia MRI mózg po podaniu gadolinu (ryc. S3 w dodatku uzupełniającym). Metyloprednizolon podawano w dawce 500 mg dziennie przez 5 dni.
W styczniu 2011 r. Badania MRI ujawniły regresję hiperintensji ważonych T2, z prawie całkowitym brakiem wzmocnienia gadolinu. Stan pacjenta poprawił się pomimo utrzymującego się znacznego zespołu afazji czuciowej. Testy PCR dla wirusa JC w CSF i osoczu były teraz ujemne.
Fumaran, w przeciwieństwie do innych terapii immunologicznych, które mogą powodować PML (np. Rytuksymab, natalizumab, efalizumab i infliksymab), nie należy do rodziny przeciwciał monoklonalnych. Chociaż ten pacjent mógł być bardziej narażony na PML z innych powodów, długotrwałe leczenie fumaranem było prawdopodobnie ważnym czynnikiem w jego rozwoju, zważywszy na nieujawnioną ocenę innych przyczyn niedoboru immunologicznego, indukcję IRIS w 5 tygodni po wycofanie fumaranu o raz kliniczna poprawa i przeżycie pacjenta po okresie obserwacji przekraczającym 2 lata. Podobnie jak w przypadku leczenia natalizumabem, 3 długotrwałe leczenie kwasem fumarowym i wcześniejsze leczenie innymi lekami immunosupresyjnymi może zwiększać ryzyko PML u tego pacjenta.
Ummehan Ermis
Joachim Weis, MD
Jörg B. Schulz, MD
Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen, Akwizgran, Niemcy
de
Formularze ujawnień dostarczone przez autorów są dostępne wraz z pełnym tekstem tego listu na stronie.
3 Referencje1. Harries MJ, Chalmers RJG, Griffiths CEM Estry kwasu fumarowego w przypadku ciężkiej łuszczycy: przegląd retrospektywny 58 przypadków. Br J Dermatol 2005; 153: 549-551
Crossref Web of Science Medline
2. Schroder A, Lee DH, Hellwig K, Lukas C, Linker RA, Gold R. Skuteczne leczenie progresywnej wieloogniskowej leukoencefalopatii związanej z natalizumabem i zespołu rekonstrukcji immunologiczne j u pacjenta ze stwardnieniem rozsianym. Arch Neurol 2010; 67: 1391-1394
Crossref Web of Science Medline
3. Bloomgren G, Richman S, Hotermans C, i in. [hasła pokrewne: Stomatolog Kraków, stomatologia Kraków, Psycholog Wrocław ]

[przypisy: sonomed szczecin cennik, olx miechów, sonomed szczecin ]