Terapia antyretrowirusowa we wczesnym zakazeniu HIV

W badaniu INSIGHT Strategic Timing of Antiretroviral Treatment (START) Lundgren i in. (Wydanie 27 sierpnia) stwierdzam, że należy zalecić leczenie przeciwretrowirusowe każdemu pacjentowi z zakażeniem ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV) niezależnie od liczby komórek CD4 +. Uważamy jednak, że projekt badania i brak zarówno danych, jak i analiz skuteczności utrudniają ich wnioski. Jeśli chodzi o projekt, zgrupowanie kilku rodzajów zdarzeń, które nie zawsze mogą być związane z zakażeniem wirusem HIV w jeden główny punkt końcowy, komplikuje interpretację. Ponadto, ograniczając ocenę do jedynie analizy zamiaru leczenia, badacze nie dostarczają ważnych informacji, które umożliwiałyby czytelnikowi właściwą ocenę wyników i wniosków.  Ponadto, 118 spośród 2359 pacjentów (5%) w grupie z odroczoną inicjacją rozpoczęło leczenie, gdy ich liczba CD4 + była mniejsza niż 180 komórek na milimetr sześcienny. <!–more–>Jest to ta sama liczba p  acjentów, u których występowały stany związane z zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS) lub które wskazywały na progresję wirusa HIV. Czy to ci sami pacjenci? Jeśli tak, sugerowałoby to błędną kontynuację, która mogłaby unieważnić wnioski.  Luis F. Lopez-Cortes, MD, Ph.D.  Alicia Gutiérrez-Valencia, Ph.D.  Omar J. Ben-Marzouk-Hidalgo, Ph.D.  Hospital Universitario Virgen del Rocio, Sewilla, Hiszpania  Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.  Odniesienie1. Grupa badawcza INSIGHT START. Rozpoczęcie leczenia przeciwretrowirusowego we wczesnym bezobjawowym zakażeniu HIV. N Engl J Med 2015; 373: 795-807  Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline  Lundgren i in. opisać ryzyko i korzyści wynikające z natychmiastowego rozpoczęcia leczenia przeciwretrowirusowego u bezobjawowych pacjentów HIV-pozytywnych bez względu na liczbę CD4 +. Autorzy stwierdzili znaczącą korzyść w podejściu natychmiastowej inic  jacji i stwierdzili, że systemy opieki zdrowotnej powinny rozszerzyć stosowanie terapii przeciwretrowirusowej na wszystkich pacjentów zakażonych wirusem HIV. Jednakże jesteśmy zaniepokojeni czterema problemami. Po pierwsze, badacze nie stwierdzili różnic między grupami, gdy rozważano twarde i prawdziwe punkty końcowe – zgon z jakiejkolwiek przyczyny i potencjalnie zagrażające życiu zdarzenia objawowe. Po drugie, tylko 23% pacjentów obserwowano przez ponad 4 lata, a większe różnice między grupami zgłaszano po 4 latach obserwacji. Dlatego wyniki mogą być stronnicze. Po trzecie, nie dostarczono danych na temat kontynuacji terapii i codziennego przestrzegania zaleceń. Po czwarte, co najmniej 3 lata terapii można zaoszczędzić u prawie 50% pacjentów, biorąc pod uwagę medianę czasu do rozpoczęcia terapii przeciwretrowirusowej w grupie z odroczonym początkiem. Nasze uwagi oparte na dowodach rodzą pytania o to, czy systemy opieki zdrowotnej powinny obciążaÄ  ‡ pacjentów za terapię bez istotnych korzyści klinicznych.  Salvatore Corrao, MD  Uniwersytet w Palermo, Palermo, Włochy  Tullio Prestileo, MD  Francesco Di Lorenzo, MD  Arnas Civico di Cristina e Benfratelli, Palermo, Włochy  Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.  Odpowiedź  Autorzy odpowiadają: Lopez-Cortes i koledzy kwestionują nasze wnioski na podstawie wyników badania START. Jeśli chodzi o wybór punktów końcowych (pytanie, które również zostało podniesione przez Corrao i współpracowników), uwzględniliśmy poważne schorzenia związane z AIDS i nie-AIDS jako część pierwotnego punktu końcowego, częściowo ze względu na fakt, że obecność zakażenia HIV i stosowanie terapii antyretrowirusowej może prowadzić do wpływają na te zagrażające życiu wyniki, w przypadku których spodziewana częstość występowania była większa niż w przypadku wyników AIDS, jak wykazano w poprzednich badaniach, w tym w   badaniu dotyczącym strategii leczenia przeciwretrowirusowego (SMART). Fakt, że obserwowaliśmy stałą korzyść do natychmiastowego rozpoczęcia terapii przeciwretrowirusowej zarówno w przypadku poważnych AIDS, jak i poważnych zdarzeń nie związanych z AIDS, wskazuje na kliniczną korzyść takiego podejścia dla szerokiego zakresu warunków. Jeśli chodzi o podejście analityczne, zdecydowaliśmy się na metodę zamiaru leczenia, ponieważ nie mogła ona indukować uprzedzeń wobec odroczonego leczenia. Możemy jednak potwierdzić, że przeprowadziliśmy również analizy, które obejmowały tylko czas obserwacji, podczas którego pacjenci ściśle przestrzegali przypisanej im strategii. Jak można się było spodziewać po takiej analizie, korzyści z wczesnej terapii przeciwretrowirusowej były jeszcze bardziej wyraźne niż w analizie zamiar-leczenie.  Tylko 21 spośród 2359 pacjentów w grupie z odroczoną inicjacją (nie 118) rozpoczęło terapię z najnowszą liczbą   komórek CD4 + wynoszącą 178 komórek na milimetr sześcienny lub mniej (5 percentyl badanej populacji) (tabela [hasła pokrewne: leczenie kanałowe pod mikroskopem, gdynia psycholog, endokrynolog kielce ]
[patrz też: gotowość szkolna dziecka 5 letniego, rezonans magnetyczny katowice prywatnie, badania przed ciążą pakiet ]