Zamknięcie lub terapia medyczna dla udaru kryptogennego z użyciem otworu patentowego Ovale AD 4

W grupie medyczno-terapeutycznej 2 uderzenia i 4 TIA wystąpiły w ciągu 30 dni po randomizacji. Możliwe alternatywne wyjaśnienia nawracającej TIA lub udaru były widoczne u 20 z 23 pacjentów w grupie zamykającej i u 22 z 29 pacjentów w grupie leczenia medycznego; Obejmowały one nowo powstałe migotanie przedsionków, skrzep w lewym przedsionku, podkorowy zawał lakunarny z czynnikami ryzyka, miażdżycą aorty i łuku, złożoną migreną, zapaleniem naczyń i zaburzeniem konwersji. Trzy z 12 udarów w grupie zamykającej przypisano migotaniu przedsionków, aw 2 z tych przypadków u pacjentów w echokardiografii przezprzełykowej stwierdzono skrzeplinę związaną z urządzeniem. Jedno z 13 udarów w grupie medyczno-terapeutycznej wystąpiło u pacjenta, u którego wystąpiło migotanie przedsionków, które zostało udokumentowane po zdarzeniu i po wszczepieniu urządzenia do badań pozapoznawczych.
Dyskusja
Porównano leczenie za pomocą urządzenia do zamykania przezskórnego oraz terapii przeciwpłytkowej z samą terapią medyczną w celu zapobiegania nawrotom udaru i TIA u pacjentów, którzy mieli udar kryptogenny lub TIA i którzy mieli udokumentowany otwór owalny. Po 2 latach nie zaobserwowano istotnej różnicy między obiema grupami leczenia w częstości występowania nawrotu udaru lub TIA. Główne komplikacje naczyniowe okołokoncepcyjne wystąpiły u 3,2% pacjentów w grupie zamykającej (13 z 402). W ciągu 6 miesięcy w lewym przedsionku stwierdzono skrzeplinę u 1,1% pacjentów w tej grupie (4 z 366); U 2 z 4 pacjentów z zakrzepem wystąpił nawrót.
Szybkość skutecznego zamknięcia otworu nosowego owalu wynosiła 86%, co jest zgodne z poprzednio raportowanymi wynikami dla implantu STARFlex i innych urządzeń do zamykania przezcewnikowego.24,25 Z wyjątkiem zdarzeń okołokonadgetycznych, żaden z pacjentów w grupie zamknięcia, który nie miał nawrotów. udar lub TIA miał pozostały wyciek na echokardiogramie przezprzełykowym po 6 miesiącach.
Nasze badanie miało na celu wykrycie zmniejszenia o dwie trzecie ryzyka powtarzających się zdarzeń w grupie zamykającej, co jest ambitnym celem. W związku z tym nie było ono w stanie wykryć mniejszej redukcji częstości zdarzeń. Nieznaczna tendencja do wyższej stawki pierwotnego wyniku w grupie leczenia medycznego wynikała z niższej stawki TIA w grupie zamykającej. TIA jest mniej precyzyjnym punktem końcowym niż udar. Jako punkt końcowy uwzględniliśmy ściśle zdefiniowane i niezależnie rozstrzygnięte TIA, ponieważ zdarzenia te mogą być spowodowane paradoksalną zatorowością, a ponieważ wymagana wielkość próbki byłaby zbyt duża, gdyby tylko punkt końcowy został wykorzystany jako jedyny punkt końcowy.26,27. roczna stopa udaru mózgu (około 3%) była niska i praktycznie identyczna w grupach zamkniętych i leczniczych, co sugeruje, że o wiele większa próbka byłaby wymagana, gdyby udar był jedynym punktem końcowym, a okres obserwacji dłuższy niż 2 lata. byłoby mało prawdopodobne, aby pokazać znaczącą różnicę w wynikach udaru.
Chociaż stosowaliśmy ścisłe kryteria włączenia i wyłączenia, ocena udaru kryptogennego w praktyce klinicznej nie została znormalizowana. W tym względzie, Patent Foramen Ovale w Cryptogenic Stroke Study (ClinicalTrials.gov number, NCT00697151) 10 wykazał, że 2-letnie ryzyko nawrotu udaru było takie samo u pacjentów z udarem kryptogennym bez względu na to, czy mieli otwór owalny. Wskazuje to, że przyczyny kryptogennego udaru są heterogeniczne i mówią o trudności w precyzyjnym diagnozowaniu paradoksalnej zatorowości.3 Rzeczywiście, kluczowym odkryciem w naszym badaniu było to, że zwykle można było znaleźć alternatywne wyjaśnienie powtarzającego się udaru lub TIA, niezwiązane z paradoksalną zatorowością.
Na szczególną uwagę zasługuje zwiększona częstość migotania przedsionków w grupie zamykającej. Migotanie przedsionków odnotowano u 5 do 20% pacjentów, u których otwór owalny został zamknięty przy użyciu różnych urządzeń.25,28,29 Okultystyczne migotanie przedsionków występuje często u pacjentów z udarem kryptogennym lub TIA.30. między tachyarytmią przedsionkową a obecnością otworu nosowego owalu – jeśli w ogóle – nie jest jednoznaczna, ale wyższa częstotliwość migotania przedsionków w grupie zamykającej w naszym badaniu sugeruje, że sama procedura zamykania może zwiększać ryzyko migotania przedsionków. Rzeczywiście, w grupie zamykającej 61% zaobserwowanych przypadków migotania przedsionków miało charakter pośredni.
Nasze odkrycia nie wykluczają możliwej roli zamknięcia otworu nosowego w wysoko wyselekcjonowanych populacjach pacjentów. Nie odpowiedzieliśmy na to pytanie pacjentom z neurologicznym zdarzeniem podczas leczenia medycznego. Zaproponowano różne kliniczne, neuroobrazujące i anatomiczne kryteria identyfikacji pacjentów, u których udar jest bardziej prawdopodobny z powodu zatorowości paradoksalnej przez otwór owalny. 32-36 Jednak może być trudne udowodnienie, że zamknięcie za pomocą urządzenia przezskórnego jest przewyższają terapię medyczną nawet w takich po
[hasła pokrewne: stomatolog pruszków, Gabinet Stomatologiczny, lekarz dermatologdermatolog warszawa ]
[przypisy: rejestracja dawców szpiku, topinambur allegro, leczenie po amputacji palca ]